《医师资格证书》补发申请表性别出生年月照片民族学历证书遗失时间毕业学校工作单位医师资格证书获得途径医师资格证书编码所登报刊名称日期类别级别执业机构意见负责人: 公 章年 月 日省级卫生行政部门意见负责人: 公 章