病历书写基本规范培训教案主讲人：张丽芳讲课时间：2012-3-2第一章 基本要求　　第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历 　　第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为 　　第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范 　　第四条 病历书写应当

《病历书写基本规范》新旧版不同点对照表病历书写基本规范(试行)2002年版病历书写规范2010年新版第三条　病历书写应当客观真实准确及时完整第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水门(急)诊病历和需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级内蒙古医学院第一附属医院 肾内科 主任医师 智淑清2012-2-9病历书写基本规范讲座我们为什么要写病历病历的医学价值病历医学价值之一(一)医学的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的是法定的病历医学价值之二(二)医学的传递和共享 这是最重要的病历价值现代医学进

门诊病历和处方的书写规范(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)西医门诊病历的书写门诊初诊病历主诉：即本次就诊的主要症状体征及持续时间要求能导出第一诊断现病史：即反映本次疾病起始演变诊疗过程及效果既往史:包括与本次诊断相关的既往史个人史过敏史及家族史查体辅助检查诊断(IMP)处理(Rx)医师签全名并盖章整洁有序字迹清楚不能涂改门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：(1)须描述治疗后自觉症状变化

《病历书写基本规范2010版》考试 科室 成绩一选择题：(10分)1日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录由(D )医师书写A经治医师 B实习医师 C试用期医师 D以上均可2书写日常病程记录时对病情稳定的患者至少( C ) 天记录一次病程记录A1

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写基本规范霍邱县第二人民医院医务科主任：朱 勇 病历的法律地位《民事诉讼证据若干规定》第77条国家机关社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证物证档案 鉴定结论勘验验笔录或者经过公正的书证其证明力一般大于其他书证视听材料和证人证言责任法第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害医疗机构及其医务人员有过错

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级黑龙江省病历书写规范杨宝亮内 容病历中普遍存在的质量问题病历书写中容易出现的错误病历中的隐患问题病历书写方面强调的重点内容病历书写与管理的有关重点内容医嘱书写规范与要求※病历中普遍存在的质量问题※1字迹潦草难以辨认(顽症)2 病历中采用不规范的涂改现象严重如刮描涂的方试居多3代签字甚至代写病历4病史不签字不签署病情知情委

病历书写规范及体格检查要点试卷一选择题(每题1分共40分) 【A型题】1．病程记录的书写下列哪项不正确()A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查 房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗 措施2．病历书写不正确的是() A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病 历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级河北省住院病历书写规范细则解读第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表检验切片影像等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应遵循客观真实准确及时完整

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范江苏省病案管理专业委员会 委员 周雪莲病历首页主要诊断　选择一种疾病为主要诊断肿瘤诊断 首次确诊肿瘤为主要诊断其他诊断 与主要诊断相关的诊断死亡原因 直接导致死亡的原发病抢救成功 病情稳定24小时计成功一次手术操作 手术诊断治疗性操作肿瘤随诊 肿瘤随诊期限大于5年 疾病诊断

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级新 的 病 历 书 写 要 求——从诉讼举证角度来考察当前对医务人员书写病历的要求受到多方面的影响特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗损害案件实施医疗机构举证的制度以及《医疗事故处理条例》等法律法规重新规制了新的医疗事故处理机制更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战如何使病历书写适

新员工病历岗前培训试题单选题：1主诉的写作要求下列哪项不正确( )A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练术语准确2病程记录书写下列哪项不正确( )A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写基本规范1病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础3. 支付凭证 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量5. 法律的可靠证据2《医疗机构病历管理规定》规定的复印范围门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影像检查特殊检查(治疗)同意书手术同意书手

XX医院住院病历质量评估表科室 住院号 诊断 床位医师 入院日期 项目缺?陷?内?容扣分标准扣分病案首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单项否决传染病漏报单项否决血型或HBsAgHCV-AbHIV-Ab书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任主(副主)任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级新 的 病 历 书 写 要 求——从诉讼举证角度来考察当前对医务人员书写病历的要求受到多方面的影响特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗损害案件实施医疗机构举证的制度以及《医疗事故处理条例》等法律法规重新规制了新的医疗事故处理机制更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战如何使病历书写适

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级大理市第二人民医院 医务科 胡志勇2013-7-18病历书写基本规范讲座我们为什么要写病历病历的医学价值病历医学价值之一(一)医学的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的是法定的病历医学价值之二(二)医学的传递和

口腔病历书写规范词汇 中包含的词条主诉非龋性疾病有横向刷牙史牙齿变色要求美容牙齿有服四环素史有高氟地区生活史有外伤史冷热酸痛无自觉症状釉质发育不全斑釉牙四环素变色牙遗传性乳光牙畸形舌侧窝多生牙先天性缺牙早萌迟萌磨损锲状缺损牙根裂牙齿感觉过敏症牙外伤根尖病持续痛剧烈痛咀嚼痛跳痛牙伸长感牙梃出感有牙疮反复溢脓根尖病复诊疼痛减轻疼痛加剧面部肿胀加剧疼痛消失面部肿胀消退中面部肿胀减轻无不适有创伤史自

资阳市雁江区人民医院病历管理制度与病历书写规范考试题科别： ： 考试时间： 得分：一填空题(10小题每题2分每空1分共计20分)1卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年(9月1日)起施行卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)自2010年(3月1日)起施行卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行 2根据卫生部《医疗机构病

门(急)诊病历书写格式及要求 广西壮族自治区医疗机构 门 诊 病 历 住院号病历 X光号自带

上虞市第二人民医院病历书写基本规范与管理制度病案是医疗机构在为病人提供医疗服务过程中形成的医学文书是医院和医务人员医疗行为及医疗过程的客观记录与文字见证病历作为医疗质量的文字载体也是医院医疗质量管理的基本单元为加强病案管理特制定本制度 一病历书写制度 病历书写要求按2010年版《卫生部病历书写基本规范》2010年《浙江省住院病历质量检查评分表》2010年卫生部《电子病历基本规范(