单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级 儿科病历书写河北医科大学第三医院儿科儿科病历书写 一病历的定义: 病历是记载疾病发生发展和转归的医疗记录也是最重要的医疗证据是临床医生根据对病人调查研究搜集到的加以归纳整理后书写成的记录儿科病历有别于成人熟练掌握有关的方法和技巧是儿科开展临床诊疗工作的基础儿科病历书写二病历书写的基本要求:1病历书写要认真负责用正楷

病历书写基本规范新旧区别第一章第四条新规范增加了需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合病历保存的要求旧规范只是门(急)诊病历和需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔第七条新规范病历书写过程中出现错字时用双线划在错字上保留原记录清楚可辨并注明修改时间旧规范(第六条)书写过程中出现错字时用原笔双横线划在错字上改动医师盖章新规范无计量单位要求旧规范(第六条)中有明确

核心制度首诊负责制度1. 门诊病史应填写就诊日期急诊病史必须填写具体日期(时分)2.病史要简明扼要主诉现病史既往史各种阳性体征及有鉴别意义的阴性体征常规化验及特殊检验结果诊断和印象诊断治疗处理意见等均应正确写清并签全名3.门急诊实行首诊负责制不得推诿病人当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时也必须写好病历写出初步诊断再把病人转到有关科室4.当病人患有介于本科与其他科之间的疾病时则必须负责

病 历 排 列 顺 序(参照卫生部2010版书写基本规范)(一)住院期间病历排列1.体温单(逆序)2.医嘱单(逆序)3.住院病历(大病历)4.病程记录(顺序)5.会诊记录(逆序)6.术前讨论7.术前小结8.手术知情同意书9.手术记录10.手术护理记录11.麻醉术前访视12.麻醉知情同意书13.麻醉记录单及麻醉记录14.其它知情同意书及沟通记录15.化验粘贴单16.其它辅检单17.护理记录(二

康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写其内容和要求原则上与住院病历相同但应简明扼要重点突出格式及内容如下：入院记录： 职业：性别： 工作单位：年龄： 住址：婚姻： 供史者(注明与患者关系)：出生地： 入

病案书写规范神经科病历一科病历书写要求病史 按一般病历的内容与要求书写但对病史采集应注意以下几点：1．? 对主要症状的性质必须明确无误避免笼统如患者诉述头痛应仔细询问究系头胀发木重压感箍紧感还系真正的疼痛又如头昏究系头重足轻头昏眼花还是自身或外界旋转感的眩晕2．对主要症状有关的不要遗漏或含混如昏倒应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓发作时体位前后情况及伴随症状(面色苍白视力模糊恶心出汗

　一耳鼻咽喉科病历书写要求　　(一)病史?病史各项要求同一般病历但在现病史中应按各种症状出现时间的先后详述发病时间可能的致病诱因病情发展过程有无急性发作史所经治疗及其效果本病应有的症状而尚未出现者亦应说明　　1.有无鼻阻塞鼻分泌物过多喷嚏鼻痒鼻出血鼻干燥感鼻臭嗅觉障碍口呼吸鼻音头昏头痛等症状并详记上述症状的特性　　2.有无咽喉痛张口困难吞咽疼痛知觉障碍异物感言语障碍声音嘶哑或失音等症状并应详

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级新病历书写基本规范温州市病历管理质控中心2010.3.32010年1月22日卫生部印发《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行 共5章38条第一章 基本要求(10条)第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(门急诊病历不再允许)计