护理不良事件的分析与改进护理科 程娟 摘要 总结2013年护理不良事件的收集统计分析经验共享认为通过对护理不良事件的归纳与分析找出改进的方法减少了护理不良事件的发生关键词：护理不良事件护理管理 由于技术服务管理等方面的失误出现的不在计划中的未预计到的或不希望发生的事件称为护理不良事件正确认知和管理护理不良事件能有效提高护理质量收集护理不良事件进行分析旨在改进完善工作流程减少不良事

护理不良事件报告与处理流程护士长一周内组织全科护理人员进行讨论分析事件发生的原因明确责任提出处理意见制定整改措施将《护理不良事件报告表》上交护理部Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴必须立即报告护理部(夜班报告医院总值班)发生护理不良事件当班护士立即报告护士长护理部在护士长例会上将不良事件传达达到全员学习共同改进的目的护理质量管理委员会定期召开讨论会对不良事件进行分析并提出全院改进措施护理部在两

妇幼[2018]71号关于修定《护理不良事件分类分级及上报管理制度》的通知各处 (科)室大学科:为进一步明确护理不良事件分级分类管理范畴界定不同类别与不同性质的护理不良事件规范不良事件上报流程及内容及时处理总结分析不良事件发生的原因保障病人安全持续改进医院服务系统根据安徽省护理质量控制中心关于进一步规范护理不良事件分级分类上报管理的指导意见现修定我院《护理不良事件分类分级及上报管理制度》内容

护理不良事件报告表科室：当事人职称工作年限报告人及与当事人关系患者诊断住院病历号发生时间上报时间发生经过(发生时间地点事件内容产生后果采取的补救措施及结果：) 报告人签名： 日期

护理不良事件案例分析病区：三病区 不良事件名称：住院病人跌倒主持人： 记录日期：参加人员：一般情况介绍病人基本情况介绍：331床刘丽女23岁因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院入院诊断：G1P0孕38W3d LOA 临产产后诊断： G1P1孕38W4d LOA 平产 活婴事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版

护理不良事件报告流程发生护理不良事件病房护士长相关人员现场了解情况并跟踪事件发展情况根据具体情况实施相应护理工作流程预案程序同时上报主管医生积极采取相关补救措施护理部向护理部主任汇报情况密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作上报主管院长Created with an evaluation copy of Aspose.Words. To discover the full version

护理不良事件主动上报表基本信息1.发生时间： 年 月 日 时 分星期 2.发生地点： 病房□治疗室 □处置室 □病室 □其它 3.责任人：职务 职称 任职年限 年4.发现人：职务 职称 任职年限

护理不良事件原因分析及预防措施1 护理不良事件主要表现在以下几个方面1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例具体表现在用药查对不严只喊床号不喊致使给患者输错液体或发错口服药只看药品包装不看药名查药名看字头不看字尾对药品剂量查对不严对用法查对不严对浓度查对不严在临床上极易引起不良后果1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱违反口头

护理不良事件主动报告激励机制自愿报告制度依据保密性自愿性和非处罚性为处理原则鼓励从业人员主动报告 二报告者可以报告自己发生的问题也可以报告所见他人发生的问题如原报告系统采取了匿名的形式对报告人应严格保密 三自愿报告者应遵循真实本人亲身经历的原则陈述事件不得故意编造虚假情况不得诽谤他人否则将根据其造成的后果和影响承担相关的行政和法律责任 四报告中违反相关规定

镇沅县人民医院护理不良事件考试题科室　　　　　　 　　　　　　　 成绩 　　　　　　　 一选择题(每题5分共50分)1．鼓励主动报告医疗安全(不良事件)的主要措施不包括( )A．积极参加《医疗安全(不良)事件报告系统》 B．建立良好的医疗安全文化氛围 C．重奖上报者 D．有鼓励医务人员主动报告的制度与机制2．中班护士小李不小

护理不良事件报告单基本科室 床号 性别 年龄 住院号 诊断： 发生日期： 时间： 填表人 护士长

护理不良事件上报相关知识培训内容一护理不良事件的定义是指患者在医院就诊治疗期间发生的不在计划中未预计到或通常不希望发生的事件主要包括给药错误跌倒压疮管道滑脱走失误吸或窒息烫伤以及其他与患者安全相关非正常的意外事件等(要注意不良事件与不良反应的区别不良反应是指按正常用法用量应用药物预防诊断或治疗疾病过程中发生与治疗目的无关的有害反应其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药在内容上排除了因

2012年年度护理不良事件成因分析与报告护理不良事件发生项目 次数 比率护理不良事件发生项目 次数 比率执行医嘱不及时4 19观察巡视不及时4 19 工作不认真造成漏记4 19跌倒坠床2 健康教育不到位1 沟通不良2违背操作规程1 仪器故障1输液反应1住院安全保障1造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强不遵守规章制度科室护士长现场督导不力查对制度流于形式违反操作规程或技术水平低

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级护理不良事件报告与分析河南科技大学第一附属医院护理部 王朝娟主要内容前言相关概念事件分类现存问题原因分析报告系统前言 病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心世界性重要议题美英澳日等国医疗不良事件发生率调查显示发生率2.9-16.6平均约为10英国卫生部2000年报告显示一年由此而延长住院所发生的费用达20亿英镑由国家卫生部

护理不良事件及护理缺陷的预防措施1）加强责任心培养严肃认真的工作作风事实证明有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的做为管理人员要对护理人员加强责任心 t _parent 教育使之认识到自己的职责2）管理人员要注重调查研究了解护理人员的思想状况有的放矢的进行帮助和教育把预防差错事故的思想工作落到实处3）落实护理各项规章制度和操作流程使各项工作规范化操作程序化 4）抓好易发生护理不良事

2011年护理不良事件记录一普外科：2011年4月2日午间(周六)普外科新护士魏木子在依诺与丹参酮二A 接瓶时发生了药物凝集反应新护士魏木子起码的常识知识继续想办法(更换输液器加压)输注已起了化学变化的药物近一小时下午李小蕾(老护士)上班后看到此情况说病人你还输啊----处理一团糟--- 教训与原因：1新护士知识匮乏2管理者安全管理能力欠缺平时工作中教育的不够3缺乏起码的护理安全意识4护

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级护理不良事件相关知识培训 2012-8-28一护理不良事件的定义 是指患者在医院就诊治疗期间发生的不在计划中未预计到或通常不希望发生的事件主要包括给药错误跌倒压疮管道滑脱走失误吸或

护理不良事件(含护理缺陷)报告表科室：当事人 职　称工作年限报告人 患者诊 断住院号发生时间上报时间发生经过(发生时间地点事件内容产生的后果采取的补救措施及结果)：报告人签名：　　　　日期：科内讨论分析(原因教训性质处理意见)：护士长签名：　　　　日期：护理部质量安全会议分析及处理意见：护理部签名：　　　　日期：持续改进：Created with an evalu

护理不良事件安全隐患信息报告制度与激励机制 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的增加痛苦和负担的事件护士不希望发生的未预计到的事件可能引发生纠纷造成事故的事件包括给药错误治疗不及时针刺伤压疮烫伤跌倒坠床药物外渗管道滑脱标本错误手术患者部位错误手术器械遗留在体内等报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围不良事件分级：Ⅰ级事件(警告事件)：非预期的