按一下以編輯母片標題樣式按一下以編輯母片第二層第三層第四層第五層根本原因分析進行步驟PSI王博彥20060513根本原因分析(Root Cause AnalysisRCA)為回溯性之失誤分析已於工業界運用近20年特別是在高風險產業如核電飛安界等以往醫療界仰賴量性流病調查但此對鮮少發生的不良事件不適用醫療界起步較晚以美國為例JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件行為模式與犯錯理論進行RCA的