全 院 会 诊 申 请 表姓 名性 别年 龄科 室床 号住 院号会诊地点会诊时间邀请科室邀请医师 病情简介： 年 月 日申请医师： 科室主任： 会诊目的： 医务部审批意见： : : :

院外会诊申请单患者 性别 年龄 住院号 现住 病区 第 床 日期 简要病史或会诊理由：请 医院 科 医师(主任)会诊申请会诊医师 科主任签名 审批