曳引与强制驱动电梯改造大修监督检验自查表 使用单位电 话联 系 人地 址邮政编码设备名称规格型号制造单位制造单位许可证编号安装地点使用单位设备编号产品编号制造日期额定载重量额定速度层 站 数控制方式施工单位施工单位许可证编号施工类别改造□ 大修□维保单位施工单位自查结论:自查人员签名:(施工单位签章) 年 月