儿童入园(所)健康检查表编号：性别年龄出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg评价身长(高)cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他检查结果医生意见医生签

完整病历：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女 记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月 病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市

新生儿信息采集卡儿童： 出生： 年 月 日 时 性别： 民族： 母亲： 母亲： 新生儿体重: Kg母亲身份证 母亲民族： 母亲HBsAg □阳性 □阴性 □未查