社区卫生服务状况调查问卷您好:我是河北联合大学的一名学生为了全面了解社区卫生服务的情况及时反映老人日常医疗保障存在的问题并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平我们组织这次对社区内退休老人的就医等情况进行调查希望能得到您的支持和协助 本次调查不用填写所有的回答只用于统计分析您只需要根据自己的实际情况在括号中填写衷心感谢您的支持和协作祝您身体健康生活愉快调查对象基本情况您的性别:男()