单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级第二篇 问 诊 inquiry 是医生通过与病人进行系统询问和交谈而取得的病史一问诊内容 1. 一般项目 在记录完整病史时共有13项 2. 主诉 患者最主要痛苦(症状体征)及其 持续时间 要点有2：主要症状时间 在特定情况下即当前

刘健康单位及住址建阳市将口横塘村3组年龄48岁联系人住址建阳市将口横塘村3组性别男性入院日期2009-11-2811:00职业农民 病史采集日期2009-11-2811:00婚姻已婚病史记录日期2009-11-2820:00民族汉族病史陈述者患者本人及家属籍贯建阳可靠程度可靠过敏史未发现主 诉：咳嗽流涕7天现病史：缘于入院前7日余患者因受凉后出现咳嗽流涕偶有头晕咳痰咳少量白色粘稠样

一 熟练掌握健康史的采集基本：：性别：民族：年龄：职业：籍贯：婚姻状况文化程度家庭住址：：宗教信仰：医疗费支付经济状况：主诉：（感冒引起的发烧头痛头昏胸闷咳嗽有痰痰绸等症状持续三天有余）现病史：（由感冒吃维C银翘片不管用后发烧到药店购买感康服后无明显效果开始感觉头痛咳嗽后严重头痛头晕咳嗽伴有胸痛且有痰呈灰色粘稠状）既病史：（以前偶尔感冒但不严重吃药就可以康复大便无规律小便正常对

　出生地　性别　职业　年龄　入院时间　民族　记录时间　婚姻状况　病史陈述者　主　诉　发现颈部肿块现病史　引用现病史 患者于 发病时间 发病诱因(体检时无意中意外) 发现颈部肿块 有无声嘶(无有) 有无呼吸困难(无有) 有无吞咽困难(无有) 有无颈部疼痛(无有) 有无选择(无有) 低热盗汗高热等症状 有无畏寒乏力便秘(无有)有无反复骨痛(无有)有无反复腹痛(无有) 来院就诊查

第十四节　肿瘤科病历　　一肿瘤科病历书要求　　(一)病史一般记录与一般内科及普通外科相同对某些进行性症状如肿块疼痛溃疡出血发热消瘦胃纳差贫血黄疸等应详细询问尤以中年以上患者更应警惕询问有无接触化学物质射线病毒感染等情况有无内分泌遗传免疫等方面的内在因素了解患者职业生活环境饮食习惯以及烟酒嗜好等　　(二)体格检查　　1．肿瘤的部位大小数量形状表面光滑度质地压痛活动度及与周围组织器官的关系等