出院病人随访表 性别 年龄 住院号单位 住址 联系住院治疗结果 □治愈 □好转 □无变化 □恶化出院诊断随访日期 __年__月__日随访方式 □随访 □接受咨询 □上门随诊 □书信联系随访内容1目前情况 □无症状 □新出现症状 □原症状持续 □需就诊 2生活