市人民医院病历质量管理奖罚办法(2008修正版)客观准确完整及时书写医疗文书是医务人员的责任病历的书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及《市人民医院病历书写要求》《市人民医院住院病历首页填写要求与说明》并参照市人民医院终末病历质量评分标准(2008)市人民医院运行病历质量评价表(2008)市人民医院终末病历质量重度缺陷判定标准(2008)执行为了充分调动我院的医务人

病历质量控制制度一病历记录应用钢笔黑色签字笔书写力求通顺完整简练准确字迹清楚整洁医师应签全名二病历一律用中文书写无正式译名的病名以及药名等可以例外诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写三门诊病历书写要求：(一)病员的性别年龄职业籍贯工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全主诉现病史既往史过敏史各种阳性体征和必要的阴性体征精神检查诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历