食品生产企业年度质量安全履责自查申报表 获证产品名称： 生产许可证编号: 企业名称： (印章)企业代码： 详细地址：

附件3-1：食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表编号：企业名称 产品名称 生产地址 自查日期 自查项目序号自查情况自查判定自查不符合项说明企业资质变化情况1.1工商营业执照符合规定 ( )不符合规定( )1.2食品生产许可证符合规定 ( )不符合规定( )1.3实际生产方式和范围符合规定

食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表 编号:企业名称 产品名称 生产地址 自查日期序号自查项目自查情况自查