天水市中西医结合医院围手术期质量安全评价指标单住院号:姓 名:术 式:医 师:评价时间:手术适应症有:□无:□手术禁忌症有:□无:□理化检查项目有:□无:□术前讨论(限于甲乙类新开展手术合并严重 内科病者)有:□无:□术前小结有:□无:□麻醉前访视有:□无:□麻醉风险有:□无:□手术医师资质有:□无:□手术并发症和医疗意外预测有:□无:□各项知情同意书有:□无:□手术安全核查有:□无