医师执业注册申请审核表姓 名: 医师资格 级别: 执业医师类别: 口 腔医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 2009 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用2一律用钢笔或毛笔填写内容要具体真实字迹要端正清楚3封面表1—2由申请人填写

医师变更执业注册申请审核表姓 名：医师资格 级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1本表供变更医师执业注册事项使用2一律用钢笔或毛笔填写内容要具体真实字迹要端正清楚3封面表1-3由申请人填写表3-5由有关部门填写封面的新医师执业证书编码由注册

医师资格考试取得的《医师资格证书》信息修改申请审核表姓 名性别出生日期(近6月免冠小2寸彩色证件照)毕业学校学 历身份证号现执业机构医师资格证书编码考试考点名称取得资格时间申请修改内容□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□学历□ 专业□ 毕业学校□ 证书编码□修改内容原信息：

《医师资格证书》补发申请表性别出生年月照片民族学历证书遗失时间毕业学校工作单位医师资格证书获得途径□ 认定 □ 考试医师资格证书编码所登报刊名称日期级别□ 执业医师□ 执业助理医师类别□ 临床 □ 口腔 □ 中医□ 公共卫生 执业机构意见负责人： 公 章年 月 日省级卫生行政部门意见

认定取得医师资格证书信息补录申请审核表姓 名性别身份证号粘贴照片(照片上加盖医疗机构公章)毕业学校所学专业医师资格证书编码联系级 别□ 执业医师□ 执业助理医师类 别□ 临床 □ 口腔□ 公卫 □ 中医现执业机构联系本人承诺 本人承诺所填信息及提交的材料真实有效如有不实之处愿承担由此引起的相应法律责任及一切后果本人签名：

认定取得医师资格证书信息录入需提交材料1.《医师资格认定申请审核表》复印件一件自本人人事档案中复印并加盖存档单位印章2.身份证原件及复印件一份3.《医师资格证书》原件及复印件一份4.如《医师资格认定申请审核表》遗失需由本人填写《认定取得医师资格证书信息录入(变更补办)申请表》并加盖原认定时所在单位(或存档机构)及上级主管部门印章 :

医师执业注册需提供目录提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日序号材料名称备注1《医师执业注册申请审核表》1份2《医师资格证书》复印件1份验原件收复印件3身份证复印件1份验原件收复印件4医疗预防保健机构的拟聘用证明含聘用诊疗科目(室)名称5聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印

重庆市医师资格证书纠错申请审核表姓 名性 别出生年月 近期2寸 免冠白底彩照民 族学 历学 位毕业学校现所在单位准考证号身份证号《医师资格证书》编码通讯地址邮编及纠错原因身份证编码错误 申请人: 年 月 日县级卫生行政部门审核意见:级别： 类别： 医师资格证书编码： 负责人：