道路货物运输经营许可证换证申请表(个体业户用表)填表日期： 二0一0 年 十 月 五 日 许可证号：510112XXXXXX业户名称王 楠身份证号51011219XXXXXXXXXX地 址成都市龙泉驿区大面镇X路X号经营范围普通货运原行政许可有 效 期二00六年五月六日至二0一0年五月五日止 联系(028)84855XXX货运车辆基本情况序号运输证号车辆牌照厂牌型

《药品经营许可证》换证自查报告表(2006年10月5日前开办的企业使用)企业名称(加盖公章)：项目自?? 查?? 内?? 容自查结果1企业企业法定代表人或企业负责人质量管理负责人无《药品管理法》第76条第83条规定的情形合格□ 不合格□2企业的质量负责人应具有药士(含药士和中药士)以上的技术职称或驻店药师(含)以上执业资格 合格□ 不合格□3企业应设置质量管理机构或质量管理人员合格□ 不合格

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