医疗机构依法执业档案医疗机构名称: 监督单位名称:建档期限: 年 月 日— 年 月 日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称:登记号:地址: 法定代表人:主要负责人:医疗机构类别:医疗机构性质:床位数(牙椅): 服务对象:所有制形式:注册资金:联系: