洪泽县城乡医疗救助审批表 镇 村(居) 年 月 日 档案号：患者性别年龄人口身份证号：家庭住址：患者类别□低保户 □特困职工 □特殊困难对象 □五保户 □优抚对象 □五六十年代职工疾病类型□尿毒症 □白血病 □糖尿病 □骨关节病□妇科病 □重大传染病 □心脑血管病 □肝肾肠胃病 □癌症

学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 四 专业： 建表日期：2012年5月10日学生： 黄运杰 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2002年2月7日家庭住址： 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病(病名)： 其它(病