达州市中心医院临床药师培训基地招生学员登记表基地名称: 四川省达州市中心医院 招生日期:201 年 月 日 姓 名性别出生年月职称2寸彩照选送医院申报专业通讯地址邮 编电子邮箱第一学历毕业学校主要学习经历(起至年月)工作简历(起至年月)从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文著作(卷名期刊号页码)选送医院意见: 公 章年 月 日