《卫生机构(组织)分类代码证》申报表 申领单位(盖章)： 申领人(签字)： 申领日期： 年 月 日填 表 说 明一填报单位：申办《分类代码证》的所有卫生机构(组织)统一填报本表二组织机构代码：已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构(组织)按证书上9位代码填写(有关部门也

《卫生机构(组织)分类代码证》申报表申领单位(盖章)： 申领人(签字)： 申领日期： 年 月 日此页由申领单位填写：组织机构代码机构名称(全称)：机构属性代码：经济类型代码 11国有全资 12集体全资 13股份合作 14联营 16

《卫生机构(组织)分类代码证》申报表申领单位(盖章)： 申领人(签字)： 申领日期： 年 月 日此页由申领单位填写： 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 机构名称(全称)： 机构属性代码： 经济类型代码 □□11国有全资 12集体全资 13股份合作 14联营

机构全称 组织机构代码证号法定代表人机构人数工商登记号企业类型工商登记机册资金成立时间税务登记号营业期限联系传 真网 址电子邮箱经营范围机构地址邮政编码通讯地址邮政编码公 司 股 东(合 伙 人)性别出生日期股份比例本人签名其 他 经 济 鉴 证 资 格其他经济鉴证资格名称取得时间资格证书号