附件埃博拉出血热流行病学个案调查表病例编码:□□□□□□-□□-□□□(区县国标码-年份-流水号)被调查者与病例关系:(1)本人 (2)其他关系:_________ □一 基本信息1:_______________ 家长(14岁以下儿童)____________2性别: (1)男 (2)女