实际生产企业(受托方)国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表样品名称样品类别抽样数量送审样品份卫生安全性项目送检样品份人体安全性项目送检样品份其他特殊项目送检样品份规 格□ 克(毫升)□ 无样品性状(颜色和物态)保存条件样品包装□ 玻瓶 □ 纸盒 □ 塑料瓶 □ 铝盒 □ 塑料袋 □ 其他 包装情况□ 无破损 □ 无水迹 □ 无霉变 □ 无虫蛀 □ 无