2016年中央国家机关职工生活困难补助申请表填报日期: 年 月 日所属部委所在单位姓 名性 别年 龄职务(职称)健康状况婚姻状况是否在职家庭人口人均月收入家庭住址联系主要困难情况及原因 申请人签字 年 月 日所在单位工会意 见工会主席