列入严重违法失信企业名单异议申请书企业基本情况企业名称注册号统一社会信用代码 法定代表人(负责人)联系人联系列入严重违法失信企业名单决定书文号异议主要事实和法律法规依据相关证明材料目录备注 法定代表人(负责人)签字:(企业公章) 年 月 日 :