固镇县中小学幼儿园学生生活饮用水使用情况自查表单位(盖章):固镇县刘未幼儿园 校(园)长:张桂堂:0552-6666904 地址: 固镇县王庄镇刘未幼儿园一供水形式:(1)市政供水□(2)二次供水□(3)自备水□ (4)桶装水□二使用情况:1卫生许可证: 有□ 无□2发证时间: