尊敬的患者患者家属或患者的法定监护人授权委托人:根据患者目前的疾病状况医生认为患者应当接受住院治疗但是患者或家属拒绝或者放弃住院治疗现特告知可能出现的后果请患者患者家属或患者的法定监护人授权委托人认真斟酌后决定拒绝或放弃住院治疗医生不能更好的全面了解患者的病情延误患者的诊断及治疗拒绝或放弃住院治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及后果已经告知患者住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风
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120院前急救转诊转院知情同意书患者__________性别 ________ 年龄 ________岁住址 主要病情:____________________________________________________________________________________________
急诊科医疗知情同意书目 录 TOC o 1-3 h z u l _Toc270498747 胸腔穿刺术知情同意书 PAGEREF _Toc270498747 h 2 l _Toc270498748 腹腔穿刺术知情同意书 PAGEREF _Toc270498748 h 4 l _Toc270498749 腰椎穿刺术知情同意书 PAGEREF _Toc270498749
医院非住院患者麻醉知情同意书 性别 年龄 门诊号 临床诊断 拟行诊疗方式 由于手术检查治疗的需要为了减轻患者痛苦促进患者的配合使手术检查治疗能顺利地进行患者及其家属要求施行
呼吉尔特卫生院门(急)诊清创缝合手术知情同意书 性别 年龄 术前诊断: 患者因 需行 手术治疗由于病情关系个体差异及现有医学科学技术条件等原
门(急)诊清创缝合手术知情同意书 性别 年龄 岁 门诊号:术前诊断: 患者因 疾病需行 手术治疗由于病情关系个体差异及
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化疗患者拒绝行中心静脉置管术知情同意书床号:__________ :____________ 性别:__________ 年龄:_________ 患者因病情治疗需要行中心静脉置管可有效预防化疗药物引起的并发症由于临床上部分患者拒绝行深静脉置管术特将其后果加以说明目前大多数化疗药物均由静脉给药但是具有刺激性的抗癌药物可导致皮肤毒副反应其表现可因化疗药物特性浓度外渗
上 海 中 大 肿 瘤 医 院多学科会诊知情同意书患者: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 尊敬的患者:因您患 疾病由于您的病情存在______________________________的复杂原因需要多学科专家会诊您可根据自身条件选择单科诊治或申请我院的多
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