危重患者护理记录单的书写原则 \t _blank 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造
护理记录书写制度护理记录是护士根据医嘱或病情对病人住院期间护理过程的客观记录是重要的法律文书护士应从法律角度严肃对待认真书写一般要求:1.护理记录一律采用纪实性方法书写必须符合客观真实准确及时和完整的原则2.护理记录必须文字工整字迹清晰表达准确语句通顺标点正确在书写的过程中不得采用刀刮胶粘涂黑等方法抹去原来的字迹不留空行关键字及数据原则上不作修改如需修改可在错字(句)上平行画双横线并就近签全
护理记录书写规范体温单新入院病人的四测每天一次连测三天有异常者要各班必测次数视实际情况而定或遵医嘱执行特护患者每班测一次返院转入病人要登记在四测本上并注明时间四测连测三天每天一次体温在℃以上的在无医嘱的情况下白班上午下午各测一次夜班上夜下夜各测一次待体温正常后连测三天每天两次低热——℃中等热38——℃高热39——℃超高热41℃及以上 发热常规四测(低热一日两次中等热一日三次高热及超高热一日
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1.应具有动态和连续反应病情的特点根据不同专科确定观察病情的重点内容:语言精炼概括避免重复书写2.患者入院当天应在当天全面收集对患者的身心整体情况做出评估后及时记录3.记录使用蓝(黑)墨水所有括号均用圆括号各种护理记录首行空两格护士签全名(6)患者同时有两路及两路以上输液的在输入液名称前分别注明第一路为?第二路为?......(7)患者晨间7时仍在输液的计算入量应减去未输入的部分记录方法是于划
常用护理记录书写格式1输血记录:于xx(时间)遵医嘱输注xx(血液名称)ml输上无不良反应2血液输完记录:xx(血液名称)输完无不良反应(有反应随时记录)3转入记录:用红笔书写标题 经我科会诊以xx(诊断)转入我科治疗生命体征医嘱护理要点观察要点4 转出记录:经xx(科)会诊转xx(科)治疗外出记录:未经同意患者自行离开病房6返回记录:患者于xx(时间)返回病房未诉不适(有病情变化应记录)7发生
手术护理记录书写规范手术护理记录是指患者在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录患者入室后由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断手术名称及手术部位等手术前护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间有效期限灭菌效果和责任人确认符合要求后在无菌包监测栏内合格处打同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识经检验后贴于手术护理记录单的背面巡回护士和洗手护士在术前腔隙关闭前及关闭后对所有器械
昆明市中医医院护理记录书写考核标准(入院评估单)科室 年 月 日 总分: 合格率: 检查者 检 查 项 目分值检查要点和方法考核及扣分情况实得分楣栏转科转床填齐书写准确清洁整齐无涂改101.楣栏填写错误填写不全扣2分2.字迹潦
护理记录单的书写规范第一部分 护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1书写规范要求书写应当客观真实准确及时完整书写应当使用蓝色蓝黑墨水或碳素墨水文字工整字迹清楚表达准确语句通顺标点正确不产生歧义或误解否则难以成为有效的医学证据护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文书写者必须签全名使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制护理
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