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    受理编号:聊卫医校字( )第 号受理日期: 年 月 日 医疗机构校验申请书申请单位: (章) 法定代表人 : (章)(主要负责人)登记号 (医疗机构代码)申请日期 年

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    医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 (章) 法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明

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