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    第一节 病案书写的一般要求及注意点1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写有实习医师者除入院记录外另由实习医师系统书写入院病历入院病历不可代替入院记录在病史询问及体格检查时住院医师应指导实习医师进行  2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后经过综合分析加工整理后书写所有内容与数字须确实可靠简明扼要避免含糊笼统及主观臆断对阳性发现应详尽描述有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入各种症状和体征应用

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    [内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽差错保证手术质量的重要措施之一必须认真执行术前讨论应在术前准备基本完成后进行术前讨论内包括: 手术者必须在手术结束后24小时内巡视手术病人一次记录并签字

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    各科完整病历书写范文门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者性别年龄工作单位或住址药物过敏史病史记录化验单(检验报告)医学影像学等1.认真填写病人的性别出生年月民族职业住址工作单位药物过敏史等每次就诊时均需写明科别和年月日记录内容要简明扼要重点突出2.记录病人就诊时间科别主诉现病史既往史等简要病史和体征(阳性体征必要的阴性体征)检查项目检查结果初步诊断用药名称剂量和用法以及

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    -----------呼吸内科病历示例入 院 病 历 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师 性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号 年龄 68岁 入院日期 1990-12-7 婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人   主诉 反复咳嗽咯痰22年心悸气急浮肿2年加重半月  现病史

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    各科病历书写范文----病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件的总称病历包括入院记录入院病历病程记录手术记录转科记录出院记录和门诊记录等----第一节 病案书写的一般要求及注意点1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写有实习医师者除入院记录外另由实习医师系统书写入院病历入院病历不可代替入院记录在病史询问及体格检查时住院医师应指导实习医师进行  2.入院病历及入院记录须在采取病史及体

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