医学生
眼科病历 一眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求必要时也可用图表式病历但须特别注意下列各项: (一)病史 1.主诉 应注明眼别 2.现病史?详细记录眼病发病过程如曾在他院治疗应记载其诊断及治疗经过并附记以往视力视力疲劳及戴镜史等 3.过去史?详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史 4.个人史?记明可能与眼病有关的特殊嗜好生活习惯及周围环境 5.家庭史?记明有无与遗传有关的眼病
消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外并须注意以下各点:(一)病史? 消化系统疾病以慢性病为多如消化性溃疡病史可长达数年数十年现病史必须包括疾病的全过程不应只写急性情况(复发出血梗阻穿孔等)的片断而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史本系统疾病部分症状的特征性不强诸如上腹不适嗳气腹胀食欲减退消瘦等在描述这些症状时必须将其发生发展的经过诱发因素及伴随症状详细记录
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住院病历的书写规范和要求 住院病历的书写 一 住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分(包括签名)均需用蓝黑墨水笔书写2. 病历书写文字要求通顺简练字迹清晰无错别字自造字及非通用的中英文缩写标点符号准确法定计量单位规范日期数字一律用阿拉伯数字书写3. 病历内容要求真实完整重点突出条理清楚有逻辑性及科学性要求用中文医学术语书写病历4. 病历中不允许有涂改出现错别字及错误内容时
1.现病史(1)发病的原因和诱因:如与饮食职业用药生活环境情绪及其他内外因素等的关系(2)疾病的初发情况:病期部位损害性质前驱症状(疾病的预兆)等 .(3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序速度和规律(4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状(5)发病后的治疗情况:方法药名剂量效果及反应(6)复发情况及规律(7)传染性皮肤病应详细询问传染源传播途径和传播方式2.过去史以往有无类似病史:过敏性皮肤病(
第三章 住院病历书写格式及要求第一节 住院病历目录填写格式及要求一住院病案目录填写要求1.住院病案目录是保证病案完整的管理办法2.作为法律依据可以协助医院医务人员患者的合法权益不被侵犯3.住院病案目录分别由医师护士填写必须在病历回收之前完成4.护理病历长期医嘱临时医嘱体温单由护士填写其他均由医师逐项填写分别手工签全名5.住院病案目录按张数为单位填写项目以每张报告单为准粘在一张化验粘贴单上
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束因此医务人员必须要重新审视病历的功能作用和社会价值树立法律观念从法律的高度来看待将其作为证据来对待(二)《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求 必须取得
住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查(特殊治疗)同意书病危(重)通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查病理等入院记录分为入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录分别于入院后出院后死亡后24小时内完成一入院记录内容包括:1患者一般情况2主诉主要症状(或体征)持续时间3现病史是指患者本
第三章 住院病历书写格式及要求第一节 住院病历目录填写格式及要求一住院病案目录填写要求1.住院病案目录是保证病案完整的管理办法2.作为法律依据可以协助医院医务人员患者的合法权益不被侵犯3.住院病案目录分别由医师护士填写必须在病历回收之前完成4.护理病历长期医嘱临时医嘱体温单由护士填写其他均由医师逐项填写分别手工签全名5.住院病案目录按张数为单位填写项目以每张报告单为准粘在一张化验粘贴单上的报告
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