附件1崇文区医师定期考核机构申请表机构(组织)名称机构(组织)地址机构(组织)法人提交申请材料(附后)1.医疗机构执业许可证或其他法人登记证书副本复印件2.已设立医师考核委员会的证明文件3.医师考核委员会的组成人员名单4.医师定期考核具体方案和工作制度机构(组织)申请意见法人签章: (公章) 年 月
附件6:医师定期考核表(一般程序) 考核年度:性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰奖励完成的指令性任务取得的
医疗机构名称申请核定表设置单位(人) (章)地 址: 邮编: :申请核定名称:备注:1类别2床位3服务对象4其他 办非营利性□ 非办非营利性□ 营利性□设置地的区(县)卫生计生委初审意见:(章) 年 月 日审查人员意见:签字
医师定期考核机构信息登记表机构名称四子王旗人民医院机构性质□医疗机构 医疗机构执业许可证46097330515262511A1001□预防保健机构 中华人民共和国组织机构代码证46104305-4□医疗卫生行业学术组织社会团体法人登记证115263400095机构地址四子王旗乌兰花镇卫生路法人代表白桂平联系0474-5202656邮政编码011800机构一般情
附件1:医师定期考核机构信息登记表机构名称曹县磐石医院机构性质□医疗机构 医疗机构执业许可证66440705-737172117A1001□预防保健机构 中华人民共和国组织机构代码证□医疗卫生行业学术组织社会团体法人登记证机构地址曹县工业路2528号法人代表陈友献联系3257222邮政编码274400卫生行政部门核准的床位数 106张核准机关:菏泽市卫生局取
#
附件2: 朝阳区医师定期考核人员申报表(□临床类□口腔类□中医类□公共卫生类)医师执业注册所在机构(盖章): 填表人: 联系: 传真: 年 月 日序号性别注册年度医师执业证书编号技术职称类别专业医师级别考核结果备注执业助理职业道德工作成绩1宋燕女20021101101050
医师提前考核申请表 考核年度:20 年度至20 年度性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业范围提前考核原因考核意见工作成绩完成工作数量 □合
医师定期考核表(一般程序) 考核年度:20 年度至20 年度姓 名性 别出 生 年 月年 月学 历毕业院校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取 得 时 间年 月医师执业证书编码取 得 时 间年 月执业情况在职□ 返聘□执业经历年限年执 业 范 围医师行为记录良好行为记录□受到市厅级以上奖励完成卫生支农援外医疗救灾医疗等指令性任务
医师定期考核表(简易程序适用)医师基本信息: 性别:医师资格证书:医师执业证书:本次考核医师执业类别执业开始时间: 年 月:执业注册所在医疗机构名称拟变更医疗机构名称:完成指令性任务情况 □合格 □不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报