羊病案例调查表?病例 (病名):?1发病时间和地点?? ? 省?????? ? 市??? ? 县??? ? 乡?? ? 村???发病日期???????? ??年?????月?????日??????????? ??2羊群疫苗免疫和保健情况:???????????????????1?三联四防? ? 羊痘 ? 口蹄疫 ? 传胸? ? 羊布氏杆菌病? 小反刍兽疫? 链球菌 ? 羊口疮疫苗 ? 或其他疫苗?
病例观察表编号:___ 组别:试验组□ 对照组□ 一一般情况性别年龄民族婚况籍贯病历号 住院号病程二纳入标准(以下任何一项为否即不能入组)组别纳入标准是否1年龄3060岁□□2符合西医胆汁反流性胃炎诊断标准者□□3符合中医证候诊断标准者□□4自愿参加试验并自始至终与医生合作
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狂犬病病例个案调查表县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□1一般情况: 性别:□1男 □2女 年龄: 岁 职业:□1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其它 详细住址: 省(自治区直辖市) 市
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麻疹疑似病例个案调查表省:??????????地:?????????县:??????乡:??????????村:??????省地县国标码□□□□□□???????一. 病例调查情况:??1. 报告日期:??????????年????????月????????日□□□□□□□□?2. 调查日期:??????????年????????月????????日□□□□□□□□?3. 病例:????
疑似麻疹病例个案调查表表 表号: 卫统38表- 1制表机关: 卫生部批准机关: 国家统计局批准文号:国统函[2002] 号 有效期至:省:________________地:________________县:________________乡:___________ 村:___________省地县国标码□□□□□□一. 病例调查情况:1. 报告日期:________年_____月_____
疑似麻疹病例个案调查表表 号: 制表机关: 备案机关: 备案文号: 省:________________地:________________县:________________乡:___________ 村:___________省地县国标码□□□□□□ 一. 病例调查情况:1. 报告日期:________年_____月_____日□□□□□□2. 调查日期:________年_
疑似麻疹病例个案调查表 省 地 县 乡 村国标码口口口口口口 病例编码口口口口一. 病例调查情况1.报告日期: 年 月 日 口口口口口口口口
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