事故事件根本原因分析技术安瑞祺(北京)国际风险管理顾问International Risk Control Corporation提高事故事件调查员的能力识别出事故的根本原因与系统原因并制订有效的控制措施 鼓励事件的上报登记开展事故事件的趋势分析2010年 昭通供电局基准审核 事故管理 主要机会主 要 内 容 事故的原因与后果 事件调查与风险评估关系事件调查 根本原因分析技术的应用事故的
按一下以編輯母片標題樣式按一下以編輯母片第二層第三層第四層第五層根本原因分析進行步驟PSI王博彥20060513根本原因分析(Root Cause AnalysisRCA)為回溯性之失誤分析已於工業界運用近20年特別是在高風險產業如核電飛安界等以往醫療界仰賴量性流病調查但此對鮮少發生的不良事件不適用醫療界起步較晚以美國為例JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件行為模式與犯錯理論進行RCA的
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级5 January 2011Presentation Title? ??Whirlpool Corporation ? Confidential什么是根本原因任何事件都有原因吗任何事件都有根本原因吗请说出以下问题的原因和根本原因 8千多个婴儿出现肾结石症状美国出现金融海啸汶川发生8级地震如果事件都必须有原因和根本原因那么:世界
历史根本原因分析的五种方法历史根本原因分析的五种方法根本原因指本质的原因是事物的本源是导致历史事件发生的不以人的意志为转移的必然因素根据辩证唯物主义和历史唯物主义的有关原理我们可以把历史根本原因的分析方法概括成五个入手一从生产力与生产关系的矛盾入手生产力决定生产关系生产力水平决定生产关系的性质生产力的发展决定生产关系的变革生产关系一定要适合生产力状况的规律是不以人的意志为转移的客观规律生产力和生产
Click to edit Master title style Click to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelRoot Cause AnalysisApollo Methodology根本原因分析 阿波罗法 Why RCA ……..Prevailing mostmon
××供电局带接地线合闸恶性误操作事故根本原因分析 事故经过××年××月××日9时49分110kV顶效变电站值班员赵××(值班正值班员)收到修试所高试班填用的工作任务为110kV顶效变电站对10kV Ⅱ组电容062开关及CT进行检查试验的变电第一种工作票工作负责人李××要求将10kV Ⅱ组电容062开关转检修合上06229接地刀闸在0623刀闸与062开关之间挂接地线一组值班员赵××考虑到试验人员工
事故根本原因分析手册本手册的目的是为主持人和事故调查小组提供现场的支持本手册含有如何快速和准确地用事故树根本原因分析方法做事故调查的工具和详细信息 事故树已经用作为全面管理体系的一部分用于管理事故调查正是由于这一原因本手册没有对具体的细节作叙述例如:给事故下定义或谁应负责组织调查这种信息将以文件形式描述在简易的事故调查管理体系中不是所有的事故都可以采用事故树调查方法应考虑当地的事故调查管理体
?No.编号?Section条款?Process nonconformity finding过程不符合项 发现Root cause and corrective action plan根本原因分析及纠正措施?Responsible Dept. Person负责部门 人?Deadline期限?VerificationAcceptable or RejectedISO 9001:2008
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事故根本原因分类根本原因分析的最有价值之一是发现事故或可操作性问题的重复原因或常见原因如果从单独的角度来看这些可以被看作一次不考虑反常的原因保存可以帮助人们看到事故的发展趋势事故和它们的根本原因可以分类为许多种情形例如:按设备类型工艺安全管理要素安全生产管理惯例或财产损失下来所做的十四种常规分类可作为根本原因的库指南以及对于你的 主持人开展工作时可供选择使用之:风险评估程序和
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