事件树分析技术中心1分析原理事件树分析(ETA ,Event Tree Analysis)是从一个初始事件开始,按顺序分析事件向前发展中各个环节成功与失败的过程和结果。任何一个事故都是由多环节事件发展变化形成的。在事件发展过程中出现的环节事件可能有两种情况,或者成功或者失败。如果这些环节事件都失败或部分失败,就会导致事故发生。分析原理(续1)事件树分析是由决策树演化而来的,最初是用于可靠性分析。
Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth levelClick to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelThird levelFou
二典型案例讨论58事故经过:2004年5月27日上午9:00宋××(伤者)操作小班(该小班2人监护人宋××44岁操作人潘××37岁)接班10:30分宋××到调度室接受操作任务当天的工作任务:城西站城7谷阳线城8支工线2条lOkV线路从检修改运行配合10kV线路翻负荷操作(站内lOkV分段从热备用改运行站外拉开一把杆刀)lOkV分段从运行改检修:城13水厂线从运行改检修10:30分宋××在调度室接受
单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级.themegallery单击此处编辑母版标题样式LOGO单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式事故树与事件树后果分析事故树分析概念目的逻辑符号及其定义123分析中涉及到的基本概念理论4分析步骤 事故树分析实例事故树分析的概念事故树分析(Fault Tree Analysis简称FTA)又称故障树分析是
事件树也是一种决策树但是它的结果仅仅依赖于系统的内在客观规律而不是象在决策树中取决于决策者的主观控制的影响事件树分析(Event Tree Analysis)法是一种逻辑的演绎法它在给定一个初因事件的情况下分析此初因事件可能导致的各种事件序列的结果从而定性与定量的评价了系统的特性并帮助分析人员以获得正确的决策 由于事件序列是以图形表示并且呈扇状故得名事件树 7.2事件树的建造事件树的简化例7.5
Click to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth levelClick to edit Master title styleSlide 事故调查与根源分析模块二核心要素与过程RCA2022413山谷里的救护车2事件 与 事故 的区别基本定义3引发事故的 2 个关键条件_______________
危害因素的分类物理性风险危害因素 负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能缺陷 其他心理生理性危险危害因素危险有害因素控制应急培训的基本内容 事故调查的程序 事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位有关人员了解有关情况和索取有关任何单位和个人不得拒绝故障类型和影响分析分析各个环节各种可能的失效类型对作业活动目的的影响或者对于一个工作系统分析各个子系统设备元件各种可能的
一概 念 581215(11)17 1找出事故连锁事件树的各分枝代表初始事件一旦发生其可能的发展途径其中最终导致事故的途径即为事故连锁一般地导致系统事故的途径有很多即有许多事故连锁事故连锁中包含的初始事件和安全功能故障的后续事件之间具有逻辑与的关系显然事故连锁越多系统越危险事故连锁中事件树越少系统越危险 2找出预防事故的途径事件树中最终达到安全的途径指导我们如何采取措施预防事故在达到安全的途径中
#
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级等级医院评审相关培训 医务部医疗安全不良事件报告制度 医疗安全不良事件报告制度对于发现不良因素防范医疗事故促进医学发展和保护患者利益是非常有利的也是《医疗事故处理条例》及其配套法律政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求因此医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势根据卫
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报