医疗器械经营许可申请表企业名称(申请企业名称)营业执照注册号(申请企业营业执照注册号)组织机构代 码(申请企业组织机构代码)成立日期xxxx-xx-xx住 所(申请企营业执照住所)营业期限经营场所(需与住所一致)注册资本(万元)XX经营方式□批发 □零售 □批零兼营邮 编518000经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存配送服务库房地址(申
医疗器械经营许可申请表企业名称(公章): 申 请 人: 联系: 申请日期: 受理日期:受理编号:国家食品药品监督管理总局监制企业名称营业执照组织机构代 码成立日期住所营业期限经营场所注册资本经营方式邮编经营模式销售医疗器械库房地址联系人联系人员情况证件号职务学历职称法定代表人董事长企业负责人经理质量负责人质量管理联系人联系企业人员情 况人员总数(人)质量管理人员(人)售
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受理编号:医疗器械经营企业许可申请表拟办企业名称﹕申请人﹕填报日期﹕ 年
医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称:申办人:联系:申请日期: 年 月 日受理部门:河北省食品药品监督管理局 企业基本情况企业名称注册地址邮政编码经营范围仓库地址法定代表人职务联系企业负责人职务联系质量管理人职务学历技术职称质量管理机构负责人学历技术职称职工人数质量管理人数技术人员数经营场所储存条件设施设备核发《医疗器械经营企业许可证》申请
医疗器械经营企业许可证申请表(第二三类批发)企业名称(盖章): 申请人(盖章或签名): 办公及手提: 传真: 邮政编码:
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BJDA-D-(XK)(SC)W-1-0 医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称: 申请人: 填报日期: 年 月日受理部门: 受理日期:年 月 日医疗器械经营企业基本情况表(申请人填写)企业名称拟办企业名称隶属关系拟注册的经营地址邮政编码拟仓库地址拟经营范围见注1:拟法定代表人职务职称学历见注2:拟企业负责人职务职称学历拟质
企业类型:□批发(含体外诊断试剂 □) 受理编号: □零售医疗器械经营企业许可证申请表 (拟办)企业名称(盖章): 申请人: 联系: 填报日期: 年 月 日 受理部门:受理
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