2一般病程记录的内容首次病程记录西医诊断依据范例(诊断为:冠心病缺血性心肌病左心增大心功能Ⅳ级)1.患者为65岁的男性患者既往有类似的病史发病呈一个慢性的起病过程具有病程较长病情逐渐加重的特点2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作有时无明显诱因疼痛部位为整个心前区范围较大呈压榨样疼痛伴有后背部的放射痛每次发作持续时间长短不一一般可自行缓解3.患者活动后气促夜间阵发性呼吸困难全身疲乏严重时呈端坐呼吸动
输血治疗病程记录书写规范一每次输血结束后24小时内完成输血记录要求独立书写二输血记录内容包括:1输血原因:患者的症状体征及相关的辅助检查结果2输注的血液成分数量ABO血型及Rh(D)血型3患者输血过程的病情变化4有无输血不良反应及处理措施5输血开始15分钟及结束时间三不同输血方式的选择与记录四手术中输血不需要另写输血记录而是在手术记录麻醉记录中如实写出血量及输血量并且手术记录麻醉记录护理记录术后记
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级安徽省病历书写规范 各种记录及申请报告单书写要求 新病历书写规范特点1.符合现形法律规范的要求2.符合当前质量管理的要求3.符合客观减少工作量要求各种记录书写修改的基本要求时间要求:一般到时急诊到分抢救结束后6小时内首次病程录 8小时入院录手术记录院感调查表24小时主治查房记录48小时修改麻醉随访记录72小时病情
25四既往史包括:个人史:有烟酒嗜好应注明程度特殊嗜好如食鱼生史劳动职业应说明工作环境与条件婚育史家族史:父母兄弟姐妹及子女的健康情况死亡原因应注意描述家族中两系三代有无遗传性免疫性和精神性疾病15十二签名消化内科一现病史出血症状骨骼疼痛特殊用药情况化疗病人蒽环类化疗药物的累计剂量二既往史结缔组织病肿瘤出血史输血史三个人史放射性物质接触史四家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病五专科检查皮肤
1.应具有动态和连续反应病情的特点根据不同专科确定观察病情的重点内容:语言精炼概括避免重复书写2.患者入院当天应在当天全面收集对患者的身心整体情况做出评估后及时记录3.记录使用蓝(黑)墨水所有括号均用圆括号各种护理记录首行空两格护士签全名(6)患者同时有两路及两路以上输液的在输入液名称前分别注明第一路为?第二路为?......(7)患者晨间7时仍在输液的计算入量应减去未输入的部分记录方法是于划
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级什么是批生产记录一个批次的待包装品或成品的所有生产记录批生产记录能提供该产品的生产历史以及与质量有关的情况 对于每一种产品都应准备批生产记录它应该包括跟每一批产品有关的完整的信息批生产记录应在发行之前被检验以确保它是一个正确的版本一个对适当的主要产品说明的清晰再现批生产记录应包括日期时间使用的主要设备(如:反应器干燥器粉碎机等
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单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范一入院记录 (一)主诉 指促使患者就诊的主要症状体征 及持续时间 特殊情况有例外: 1已确诊的慢性病复诊病例无症状体征时主诉可写作:确诊××病×个月为复诊再次入院此情况不作为以诊断代替主诉 如确诊白血病3个月为再次化疗入院或右前臂骨折内固定术后1年为复诊入院入 院 记 录
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范主讲人:邓贵主要内容护理病历的定义护理病历的重要作用书写护理病历总原则护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本规范护理病历书写中的常见问题一护理病历的内涵(一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字符号图表等的总和是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载主要内容包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理
记录与患者医疗过程相关的一切:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流 法律意识 真实客观病程日志: 病情变化(症状) 体检结果(体征) 化验检查结果
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