昆明市中医医院护理记录书写考核标准(入院评估单)科室 年 月 日 总分: 合格率: 检查者 检 查 项 目分值检查要点和方法考核及扣分情况实得分楣栏转科转床填齐书写准确清洁整齐无涂改101.楣栏填写错误填写不全扣2分2.字迹潦
乐东县人民医院护理文件书写考核标准项目质 量 标 准分值检 查 方 法扣 分 方 法 一病历书写规范20分1记录内容客现真实准确及时完整5问病人及查看医生记录了解是否相符一处做不到扣1分2运用医学术语表述正确字迹清晰文字工整5查看记录一处做不到扣0.5分3正确使用墨水版面整洁无涂改5查看记录一处做不到扣l分4.书写合格率>855计算总得分达不到扣2分 二体温单10分1填写眉栏及时准确完整各点
护理文书书写质量考核标准科室: 住院部 日期:2015-03-15 :陈向乐住院号:00000052 诊断:肺炎 检查人员:何爱娇 评分: 96分 项目评价内容分值存在问题整改措施效果评价基本要求文字工整,字迹清晰,表达正确,语句通顺,用医学术语;无涂改、刀刮、胶粘、涂黑、连线正确;用笔颜色正确;眉栏无漏项、错项,修改正确,签全名5体温单体温、脉博(曲线清晰、规范)、呼吸和大便次数记
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危重患者护理记录单的书写原则 \t _blank 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造
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护理记录书写制度护理记录是护士根据医嘱或病情对病人住院期间护理过程的客观记录是重要的法律文书护士应从法律角度严肃对待认真书写一般要求:1.护理记录一律采用纪实性方法书写必须符合客观真实准确及时和完整的原则2.护理记录必须文字工整字迹清晰表达准确语句通顺标点正确在书写的过程中不得采用刀刮胶粘涂黑等方法抹去原来的字迹不留空行关键字及数据原则上不作修改如需修改可在错字(句)上平行画双横线并就近签全
护理记录书写规范体温单新入院病人的四测每天一次连测三天有异常者要各班必测次数视实际情况而定或遵医嘱执行特护患者每班测一次返院转入病人要登记在四测本上并注明时间四测连测三天每天一次体温在℃以上的在无医嘱的情况下白班上午下午各测一次夜班上夜下夜各测一次待体温正常后连测三天每天两次低热——℃中等热38——℃高热39——℃超高热41℃及以上 发热常规四测(低热一日两次中等热一日三次高热及超高热一日
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