病例观察表编号:___ 组别:试验组□ 对照组□ 一一般情况性别年龄民族婚况籍贯病历号 住院号病程二纳入标准(以下任何一项为否即不能入组)组别纳入标准是否1年龄3060岁□□2符合西医胆汁反流性胃炎诊断标准者□□3符合中医证候诊断标准者□□4自愿参加试验并自始至终与医生合作
羊病案例调查表?病例 (病名):?1发病时间和地点?? ? 省?????? ? 市??? ? 县??? ? 乡?? ? 村???发病日期???????? ??年?????月?????日??????????? ??2羊群疫苗免疫和保健情况:???????????????????1?三联四防? ? 羊痘 ? 口蹄疫 ? 传胸? ? 羊布氏杆菌病? 小反刍兽疫? 链球菌 ? 羊口疮疫苗 ? 或其他疫苗?
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狂犬病病例个案调查表县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□1一般情况: 性别:□1男 □2女 年龄: 岁 职业:□1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其它 详细住址: 省(自治区直辖市) 市
麻疹病例(暴发)调查表表 号: 制表机关: 备案机关: 备案文号: 省地(市自治区): 地(市州盟): 县(市区旗): 乡: 村: 序号病人性别家庭住址流动人口出生日期出疹日期发热日期咳嗽卡他鼻炎结膜炎死亡麻疹疫苗接种次数暴发实验室结果病例分类结果备注This
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附表1布病流行病学个案调查表国标码□□□□□□ 病例编码□□□□□ 省 市 县(区) 乡(农场镇街道)1.基本情况:1.1患者: 1.2 性别:⑴男 ⑵女
麻疹疑似病例个案调查表省:??????????地:?????????县:??????乡:??????????村:??????省地县国标码□□□□□□???????一. 病例调查情况:??1. 报告日期:??????????年????????月????????日□□□□□□□□?2. 调查日期:??????????年????????月????????日□□□□□□□□?3. 病例:????
疑似麻疹病例个案调查表表 表号: 卫统38表- 1制表机关: 卫生部批准机关: 国家统计局批准文号:国统函[2002] 号 有效期至:省:________________地:________________县:________________乡:___________ 村:___________省地县国标码□□□□□□一. 病例调查情况:1. 报告日期:________年_____月_____
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