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    药品不良反应报告表企业名称: : 报告日期: 年 月 日患者:性别:男□女□出生日期: 年 月 日民族体重(kg)国家药品不良反应:有□无□不详□病历号门诊号工作单位或住址::既往药品不良反应情况:有□无□不详□原患疾病不良反应名称不良反应发生时间:年 月 日

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