ICU 护理记录书写示范【入 科】 ▲ 9:00 患者由手术室转入麻醉未醒回房血压12065mmHgHR120次分 带气管插管接呼吸机辅助通气模式SIMVSpo299腹腔引流一根遵嘱接引流袋(脑内引流管一根外科医生固定引流管予床头)▲ 9:00 患者由手术室转入麻醉未醒回房13060mmHgHR110次分带气管插管接呼吸机辅助通气模式SIMV Spo298右下肢伤口包扎好有少
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护理部 马玉莲 (一)原则 12.体温在35℃(含35℃)以下者可在35℃横线下用碳素笔写不升不与下次测试的体温脉搏相连13.体温单34℃以下呼吸大便次数用碳素笔绘制剩余各项均用碳素墨水填写14.短绌脉的测试2人同时进行1人听心率1人测脉搏心率以红圈〇表示脉搏以红点?表示并以红线分别将〇与?连接在心率与脉搏两曲线之间用红色碳素笔画斜线构成图像 一般护理记录手术(介入治疗)患者护理记录书写要
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级护理文件书写规范中医肿瘤科刘雪梅一般护理记录单: 科室: 病室:
(二)体温单的书写规范(3)病人拒测体温 在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明拒测同时应报告主管医生并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间最好让家属签字麻醉时间及方式手术名称病人返回病室时间及状况手术伤口情况引流情况等专科病人:根据骨科专科的护理特点书写 (1)用蓝黑笔填写字迹清楚整齐不漏项 (2)记录内容:患者性别年龄体重科室床号日期住院病历号
●是护理人员在护理活动过程中形成的文字符号 图表等的总称包括: 体温单长期医嘱单临时医嘱单 护理记录单(护理记录单㈠㈡专科护理记录单) 病人入院护理评估单监测单出入量记录 单手术清点记录单POCT记录单等●护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 ●患者有权复印相关的各项护理记录第二十二条(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)
●是护理人员在护理活动过程中形成的文字符号 图表等的总称包括: 体温单长期医嘱单临时医嘱单 护理记录单(护理记录单㈠㈡专科护理记录单) 病人入院护理评估单监测单出入量记录 单手术清点记录单POCT记录单等●护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 ●患者有权复印相关的各项护理记录第二十二条(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)
护理文书书写规范及要求 护理文书是病历的重要组成部分是护士在护理活动中对获得的客观进行归纳分析整理形成的文字记录包括体温单医嘱单病危(病重)患者护理记录单手术护理记录单等基本要求:1护理文书书写应当客观真实准确及时完整规范使用蓝黑墨水碳素墨水书写需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打
护理文书书写规范体温单:入院时间写在第一格42-40之间1要占两格上午写 10下午写2入院当天大便次数一定要写时间一栏只能写如有测p或BP等q2h的应在监护记录中体现出来不要在体温但2h画一次 发热体温:如体温突然升高在同一栏内用画呼吸的蓝圏表示用蓝虚线与原来的体温相连如体温上了39度要画物理降温或用药半小时后的体温用腋温表表示用红虚线相连入院护理评估单:入院诊断一栏要写入院诊断而不是门诊
华仁医院护理文书书写规范一基本要求:(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字.符号图表等是病历的组成部分(2)记录应当客观真实准确及时完整按规定分别使用红墨水蓝黑墨水碳素墨水书写(3)书写时应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可使用外文(4)体温单护理记录单危重护理记录手术护理记录入院评估健康教育随病案长期保存(5)书写护理记录应当文字工整字迹清
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