供者骨髓采集术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要在 麻醉下进行 术术前讨论参加人员:黄晓军刘开彦教授病房全体主治医师及研究生住院医师1.手术适应症:<1>.患者有接受造血干细胞的适应症和意愿<2>.供者与患者配型显示可以作为供者<3>.供者自愿为患者提供造血干细胞<4>.经查体无采集造血干
疾病介绍和医疗建议:医师已告知我需要在_________麻醉下进行骨髓________术穿刺取骨髓协助确定诊断及检测病情变化骨髓组织性病理检查协助确定诊断及检测病情变化其他______________________操作潜在风险和对策:医师告知我骨髓穿刺活检术可发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容如果我
骨髓穿刺活检知情同意书病案号: 姓 名性别年龄科别床号临床诊断检查治疗项目:□骨髓穿刺 □骨髓活检一检查治疗目的:了解骨髓造血功能和病理变化诊断或除外血液系统疾病二检查治疗的适应症:□ 原因不明的发热恶病质□ 原因不明的肝脾淋巴结肿大□ 周围血出现幼稚细胞可疑细胞形态异常细胞□ 血细胞的单项或多项原因不明的减少或增多□ 原因不明的骨痛骨折□ 原因不明的出血倾
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骨科手术知情同意书一关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经术中大出血3术后感染 皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想术后骨折不愈合5术后假体松动断裂脱落外露6术后关节不稳定脱位7术后关节功能障关节僵硬8骨水泥毒性反应致心脏病变休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管肺病变12假体置入困难改变手术方式13假体翻修14其它难
骨髓穿刺知情同意书患者:性别:年龄:住院号:病房号:病床号:术前诊断:拟行手术名称:为了明确诊断及除外一些血液系统疾病,患儿需行骨髓穿刺检查,在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况,特别是血小板减少或功能不正常者,因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。特向患儿家长交待上述情况,患儿家长同意并签字为证。 告知医生(签字盖章): 年 月日患方意见
受试者知情同意书(仅供参考)试验项目名称: 研究单位:山东大学齐鲁医院:试验主持人: 职称: 协同主持人: 职称: 紧急联系人: 紧急联系: 自愿受试者: 病历号:性别: 年龄:通讯地址::(一)试验目的:我们敬邀您参加一项中国有 位病人参加的医学研究计划本计划是根据前期研究基础上深入
北京大学人民医院骨髓及或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行 治疗治疗的适应症及术前准备一般流程:1.HSCT术前讨论参加人员:黄晓军教授刘开彦教授 主治医师及移植病房全体主治医师住院医师及研究生2.目前治疗患者本病的方
贵阳医学院附属医院骨髓穿刺同意书病员____因患_______病于__年_月_日入院(住院号:_____)经____科检查后根据病情应行骨髓穿刺术目的是:___________术中或术后有以下可能性:穿刺部位疼痛出血干抽或骨髓稀释需重做感染医务人员本着救死扶伤实行革命人道主义精神尽最大努力予以预防及医治上述情况医生已向患者或及家属作了详细解释病员及家属经慎重考虑后同意行骨髓穿刺术如发生意外病员及家
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