临床试验病例报告表(CASE REPORT FORM) 研究 单位: 受试者编号: 受试者: 病例报告表填写说明筛选合格者填写正式CRF请用黑色圆珠笔用力填写防止无碳复写印到下一页请用垫板垫于将要填写的CRF
期临床试验病 例 报 告 表(Case Report Form)试验单位:中山大学肿瘤防治中心申办单位:入组序号:□□□患者拼音首字:□□□□研究开始日期: 研究结束日期: 填表医师:____________________________研 究 者:____________________________病例报告表填写
XXXXXX临床试验病例报告表(Case Report Form)(版本号:第二版 2010年8月3日)试验组□ 对照组□是否完成研究: □是 □否 承担临床试验的医疗机构:1. __ □ 2.
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病例报告表填写SOPSOP编号:SZY-XN-CX-03 页数:3目的:使研究者在临床试验过程中收集的正确完整合法及时地填写于病例报告表中以便于临床试验数据的统计录入确保临床试验质量范围:适用于所有在本机构进行的药物医疗器械临床试验规程:病例报告表(Case Report FormCRF)指按试验方案所规定设计的一种文件用以记录每一名受试者在试验过
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病例报告表的设计中山大学肿瘤防治中心CTC2009611 郭颖什么是病例报告表病例报告表(Case Report Form CRF)指按试验方案所规定设计的一种文件用以记录每一名受试者在试验过程中的数据——中国2003《药物临床试验质量管理规范》GCP一种印刷的可视的或者是电子版的文件用于记录并向申办者报告每个受试者的所有试
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既往史:患者有高血压病史10年最近服用拜新同安博诺降血压药血压控制14090mmHg否认肝炎结核伤寒等传染病史输血病史否认其他手术史 吸烟史:吸烟史40余年每日20支有饮酒史40年 家族史:否认家族性遗传病史 尿常规电子胃镜结果治疗阶段 75mg qd诊治小结
:梁添俊???性别:男 ?? ?? ?? 复诊时间(日期):20131111主诉:临时牙暂时粘戴二周,预约复诊现病史:二周前于我院牙体预备,临时牙暂时粘戴,先来复诊戴牙冠既往史:体健,否认药物过敏史检查:21,22临时牙存,叩(-)探(-)松动(-),牙龈无红肿诊断:21,22牙体缺损治疗计划:21,22去除临时牙,试戴全瓷牙处置:患者满意后,取下固定桥,清洁内冠及基牙,75%乙醇溶液消毒,吹干,富士I玻璃离子水门汀粘固,剔净多余的水门汀。医嘱。不适随诊。
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