单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级1《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分解读) 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群2病历书写基本规范《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号) 《山东省病历书写基本规范(2010年版)》3《
山东省病历书写基本规范(2010年版) 鲁卫医字〔2010〕105号关于印发山东省病历书写基本规范(2010年版)的通知各市卫生局大企业卫生处省(部)属医疗机构:为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》进一步规范我省医务人员病历书写提高医疗机构病历管理水平我厅组织专家编写了《山东省病历书写基本规范(2010年版)》现印发给你们请组织医务人员认真学习抓好贯彻落实
山东省病历书写细则(征求意见稿)说 明为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》进一步规范全省病历书写工作按照省卫生厅的指示组织人员起草了《山东省病历书写细则(征求意见稿)》(书名暂定)本稿是在省卫生厅医政处的直接下严格按照《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及《处方管理办法》等法律法规和规章参照《山东省医疗
1.纸病历即目前各家医院采用的形式2.无纸病历即电子病历该病历是未来病历的发展趋势和目标.6. 过敏药物上级医师修改及补充病历或取消医嘱时一律用红笔7. 医嘱不能划双斜线修改只能用红笔注明取消字样并签名7.出院诊断:指患者出院时医师所做的最后诊断疾病诊断填写顺序的基本原则: (1)主要治疗的疾病在前未治疗的疾病及陈旧性疾病在后 (2)严重的疾病在前较轻的疾病在后 (3)本科疾病在前其他科疾病在后
1. 纸病历即目前各家医院采用的形式 2. 无纸病历即电子病历 puter patient record CPR)我国正在试点该病历是 未来病历的发展趋势和目标其法 律保护问题有待解决 3.书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时注明修改日期修改人员签名并保持原记录清楚可
《山东省病历书写基本规范》解读与共识 2012年3月版 一入院记录:(一)现病史与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录(既可以写在既往史中也可以写在现病史中)具体情况应具体分析标准之一是看患者所患疾病是否在本次住院中占用医护人员一定比例的精力是否消耗一定的医疗资源但是这里需指出凡
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写 主讲:胡海棠概 述 定义:病历是关于患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录是临床医师根据问诊查体辅助检查以及对病情的详细观察所获得的经过归纳分析整理书写而成的医疗档案 概 述病历的重要性: 1)病历为医疗教学与科研提供重要的基本 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级 病历书写基本规范 (试行) 第一章 病历书写的基本原则一病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第一章 病历书写的基本原则二病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第一章 病历书写的
(一)医学的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的是法定的(二)病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要新法律时代病历重要性凸显时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑碳素墨水住院志改称为入院记录 关于复印病历的规定关于医患沟通记录的规定《责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况不能取得患者
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级《病历书写基本规范》 一 基本要求病历书写基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析
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