#
#
病历书写规范与范例一病历的组成(一)病历包括门(急)诊病历和住院病历完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历1门(急)诊病历是病人在门(急)诊就诊时由接诊医师书写的病历记录2住院病历:是病人办理住院手续后由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录(二)门诊病历有以下内容组成:1门诊病历首页2门(急)诊病历记录3在门诊进行的化硷特殊检查声
#
病历书写规范前 言第一章 病历书写的意义第二章 病历的组成及书写注意事项第三章 住院病历第四章 门诊病历书写格式及内容要求第五章 急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 《病历书写规范》前 言病历是指医务人员通过对病人的问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得的有关因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量学术水平及管理水平因此成为各级医疗单位的要点目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的
门诊病历一.书写内容(一)初诊封面应填写性别年龄婚姻职业住址重要检查项目(如X线片心电图B超CT等)过敏药物就诊日期主诉病史 现病史与本次疾病有关的过去史个人史和家族史体检 一般情况阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征实验室检查和特殊检查初步诊断(写在右下角)处理意见(包括进一步检查给药种类及时间建议及疫情报告等)医师签全名复诊日期时间重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应也要记录必要的病
#
#
病历书写规范返修及要求检查结果回报后病历中做分析有记录现病史内容过于简单欠完整上级医师查房无指导意义记录病情恢复病程要里有客观依据首页填写不全要留直系家属的鉴别诊断内容过简诊断依据(西医)写明主症查体辅助检查不能写根据主症查体辅助检查诊断为XX病中草药中成药中药西治诊治要有辩证治则中药西治也要有辩证治则检查阳性结果记入病程写分析后续要有处理意见新增加的诊断要有诊断依据复查出院要有记录出院诊断里
儿科病历的书写儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实完整系统条理规范体查时应态度和蔼动作轻柔举止端庄取得合作[一般] 年龄(5天4月1岁2个月)性别籍贯(省市县)民族现在住址父母年龄职业住址入院日期病历书写日期病史叙述者及其可靠性.[主诉] 就诊的主要原因发病情况和时间(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生发展及其变化的经过和诊治情况主要包括:1
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报