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知情同意书(备注:仅供参考)尊敬的受试者我们邀请您参加(课题来源)批准开展的课题研究本研究将在等医院共同开展估计将有名受试者自愿参加本研究已经得到伦理委员会的审查和批准为什么要开展本项研究(研究背景和目的简介)疾病目前常用治疗手段简介这些治疗手段存在的问题(其疗效与副作用)本研究拟解决的问题本研究的目的是如果参加研究需要做什么如果您愿意参加本项研究您将有的可能性接受以下种治疗方案研究
受试者知情同意书(仅供参考)试验项目名称: 研究单位:山东大学齐鲁医院:试验主持人: 职称: 协同主持人: 职称: 紧急联系人: 紧急联系: 自愿受试者: 病历号:性别: 年龄:通讯地址::(一)试验目的:我们敬邀您参加一项中国有 位病人参加的医学研究计划本计划是根据前期研究基础上深入
知情同意书·知情告知页(备注:仅供参考)尊敬的患者 您的医生已经确诊您患有疾病 我们将邀请您参加一项药物的试验性治疗研究并将与药物进行比较以观察他们对于病的疗效和安全性这两种药物是通过途径给药在您决定是否参加这项研究之前请尽可能仔细阅读以下内容它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究研究的程序和期限参加研究后可能给您带来的益处风险和不适如果您愿意您也可以和您的亲属朋友一起讨
供者骨髓采集术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要在 麻醉下进行 术术前讨论参加人员:黄晓军刘开彦教授病房全体主治医师及研究生住院医师1.手术适应症:<1>.患者有接受造血干细胞的适应症和意愿<2>.供者与患者配型显示可以作为供者<3>.供者自愿为患者提供造血干细胞<4>.经查体无采集造血干
大 理 大 爱 医 院手术知情同意书尊敬的 患者及患者直系亲属近亲属或委托代理人: 因 住我科救治根据诊断和病情需要必须行手术治疗现我们特将本次手术前中后的情况做如下说明和告知望患者及家属积极配合医护人员进行工作一一般病情及手术情况介绍术前检查:已经完善血型全血常
PPH术知情同意书诸暨市第四人民医院PPH术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在麻醉下进行PPH(吻合器痔环切术)术 环状混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块痔内外静脉丛曲张扩张相互沟通吻合括约肌沟消失使内痔和外痔形成一个整体PPH即吻合器痔环切术适用于重度内痔混合痔部分直肠粘膜脱垂的病人基本原理是通过
昭 通 西 南 医 院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者: 性别: 年龄: 床号: 住院号:诊断:手术治疗方案: 1手术方式: 2麻醉方式: 一拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法麻醉方式和术中术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明本人对医生告知的内容
燕郊开发区医院痔手术知情同意书患者:性别:年龄:病历号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行痔环切术 混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块痔内外静脉丛曲张扩张相互沟通吻合括约肌沟消失使内痔和外痔形成一个整体痔环切术适用于内痔混合痔的病人手术潜在风险和对策:医生告知我如下痔切除术可能发生的风险有些不常见的风险
海原县人民医院门诊部手术知情同意书年龄性别病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术手术潜在风险和对策医生告知我手术可
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