残疾人康复服务随访记录表: 编号□□-□□□□□主要残疾视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度一级□ 二级□ 三级□ 四级□
残疾人康复服务随访记录表: 编号□□-□□□□□主要残疾视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评
肢体残疾人健康管理随访表: 残疾分类: 村庄:致残时间: 年 月 日残疾证号:残疾情况残疾原因遗传 □生长发育 □ 疾病 □ 事故 □药物中毒 □老年 □原因不明其他:残疾程度□一级 □二级 □三级 □四级 □还未评级持续时间□一年以内 □ 两年以内 □ 三年以内 □五年以内 □十年以内□大于
编号:残疾人康复服务档案 县 乡镇(园区) 村(社区)全国残疾人康复工作办公室编制目 录使用说明康复需求调查表康复服务记录康复服务评估使 用 说 明残疾人人人享有康复服务既是我国提出的奋斗目标也是残疾人的迫切需求在基层使用统一规范适合各类残疾人的康复服务档案是掌握残疾人康复需求提供有针对性服务
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表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号□□□-□□□□□随访日期 年 月 日危险性0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) □目前症状1幻觉 2交流困难
重症精神病患者随访表: 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □□
重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号:随访日期 年 月 日危险性0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其
重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号□□□-□□□□□随访日期 年 月 日危险性0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) □目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9
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