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  结题报告表项目名称编号方案版本号知情同意书版本号伦理评审受理序号伦理审查批准单位申办者主要研究者电邮结题日期筛选人数入选人数完成人数退出人数失访人数研究完成情况本中心SAE发生情况(例数相关性转归)原预计研究期限主要研究者签名:___________ 日期:______________以下为伦理委员会使用是否有必要提交会议审查□是 □否审

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  结题报告表项目名称项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理批件号主要研究者一受试者信息合同研究总例数：_________已入组例数：_________完成观察例数：_________提前退出例数：_________严重不良事件例数：_________已报告的严重不良事件例数：_________二研究情况研究开始日期：_________最后一例出组日期：______

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  结题报告表项目项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者受试者信息合同研究总例数已入组例数完成观察例数提前退出例数严重不良事件例数已报告的严重不良事件例数 研究情况研究开始日期最后1例出组日期□是 □否是否存在研究干预相关的非预期的严重不良事件□否 □是→请说明研究中是否存在影响受试者权益的问题严重

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  结题报告表Study Report Form伦理受理号结题日期项目名称承担科室主要研究者申办单位合同研究组织(CRO)研究完成情况入选人数完成人数退出人数失访人数本中心SEA发生情况(例数相关性)研究期限项目状态□项目已递交机构归档申请□项目已完成归档□关闭中心现向医学伦理委员会递交该项目的结题报告请接收并备案研究者签名： 日期：我伦理委员会已收