范例一主诉:咳嗽3天病史:患者3天前淋雨后渐咳嗽恶寒头重口淡不欲食大便不爽小便调舌淡红苔白腻脉浮紧诊断:咳嗽( 风寒夹湿)治则:疏风散寒化湿止咳方:杏苏散加减药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟 分3次温服范例二 王福周 性别 男 年龄 43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年伴头昏 =SE9BB91E4BEBFch=
范例一主诉:咳嗽3天病史:患者3天前淋雨后渐咳嗽恶寒头重口淡不欲食大便不爽小便调舌淡红苔白腻脉浮紧诊断:咳嗽( 风寒夹湿)治则:疏风散寒化湿止咳方:杏苏散加减药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟 分3次温服小海镇卫生院中医门诊病历 余华尔 性别 男 年龄 48岁 住址 小海镇小张关村 就诊时间 2013-8
中医门诊病历书写规范: 性别: 年龄: 科别: _年_月_日 (一般信息按门诊通用病历要求填写)主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间病史:主症发生的时间病情发展变化的情况诊治经过既往史:必要的特殊的既往史药物食物过敏史等体格检查:(包括望闻切诊内容) 与诊断有关的望闻切诊的阳性所见必要的体格检查等 舌象(舌体舌质舌苔舌底脉络)
门诊病历书写范例咽异物目的:掌握咽异物的种类和常见位置 掌握咽异物的取出方法要求:能够熟练诊治咽异物患者 能够掌握取咽异物的常见方法实习重点: 掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法实习难点: 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练诊治要点: 一般有明确的异物食入史 吞咽疼痛治疗要点:
1.:马某 性别:女 年龄:59主诉:口渴口臭吐酸水脘部痛2周易出汗手脚热5年便干眼睛干1年现病史:食道炎浅表性胃炎既往史:无望诊:舌苔黄腻腐苔爪甲有棱闻诊:口臭切诊:脉细滑诊断:肝阴虚证胃气阴两虚治疗: 竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g 白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g 枇杷
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级同仁医院门诊病历门诊处方住院病历规范:.trguah门诊初诊病历的质量要求一般项目:门诊病历的封面内容填写完整包括性别年龄(岁)职业婚否籍贯住址或工作单位等主诉主要症状或体征时间不超过20字能产生第一诊断现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因性质持续的时间缓解的
卫生院中医门诊病历20 年 月 日时 性别 年龄 职业 科 别:内科 主诉:病史:既往史:过敏史:其它:体格检查:舌象:脉象:实验室检查:诊断:中医诊断:西医诊断:处理:(1)中医论治:(2)检查:(3)调护:(4)注意事项:医师签名:医院住院记录(示样): 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:
黄麓镇中心卫生院门诊病历录入规定(试行)一门诊病人信息应详细填写不能漏项二诊断必须填写手工诊断做为前面诊断的补充三家庭住址应详细到村不能以合肥或黄麓等简单地名四12岁以下儿童需填写监护人有学校的需要填写学校名称五应填写如确实无法提供的应填写(不详或无)六主诉:患者就诊的主要症状及持续时间要求精练七现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史内容应包括:发病情况主要症状体征的特点及演变情况伴随症状
一门(急)诊病历基本要求(1)门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中医务人员对患者诊疗活动过程的记录包括病史体格检查相关检查诊断及处理意见等记录(2)门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影像学检查等(3)门(急)病历书写应当客观真实准确及时完整(4)病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以
入院记录: 性别:年龄: 民族:职业: 婚姻状况:出生地: 入院时间:病史陈述者: 记录时间:发病节气: 家庭住址:主诉:现病史:既往史:个人史
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