病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束因此医务人员必须要重新审视病历的功能作用和社会价值树立法律观念从法律的高度来看待将其作为证据来对待(二)《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求 必须取得
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级新 的 病 历 书 写 要 求——从诉讼举证角度来考察当前对医务人员书写病历的要求受到多方面的影响特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗损害案件实施医疗机构举证的制度以及《医疗事故处理条例》等法律法规重新规制了新的医疗事故处理机制更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战如何使病历书写适
#
眼科病历 一眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求必要时也可用图表式病历但须特别注意下列各项: (一)病史 1.主诉 应注明眼别 2.现病史?详细记录眼病发病过程如曾在他院治疗应记载其诊断及治疗经过并附记以往视力视力疲劳及戴镜史等 3.过去史?详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史 4.个人史?记明可能与眼病有关的特殊嗜好生活习惯及周围环境 5.家庭史?记明有无与遗传有关的眼病
医学生
#
消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外并须注意以下各点:(一)病史? 消化系统疾病以慢性病为多如消化性溃疡病史可长达数年数十年现病史必须包括疾病的全过程不应只写急性情况(复发出血梗阻穿孔等)的片断而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史本系统疾病部分症状的特征性不强诸如上腹不适嗳气腹胀食欲减退消瘦等在描述这些症状时必须将其发生发展的经过诱发因素及伴随症状详细记录
病历书写 留下证据 四川大学华西医院单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级 病历书写 留下证据 1.现实背景2. 证据责任倒置 法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强 医务人员法律和自我保护意识较差 尚未建立完善的现代医疗证据制度 目前病历存在较多隐患3.病历的证据作用 医护人员的工作记录 医疗活动的系统记录 法律效应的原始证
#
第三章 住院病历书写格式及要求第一节 住院病历目录填写格式及要求一住院病案目录填写要求1.住院病案目录是保证病案完整的管理办法2.作为法律依据可以协助医院医务人员患者的合法权益不被侵犯3.住院病案目录分别由医师护士填写必须在病历回收之前完成4.护理病历长期医嘱临时医嘱体温单由护士填写其他均由医师逐项填写分别手工签全名5.住院病案目录按张数为单位填写项目以每张报告单为准粘在一张化验粘贴单上
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报