退药申请单申请退药日期 年 月 日 科别性别年龄病历号门诊号 临床诊断 需退药品退换药品批号规格数量 退药原因 医师签名 调剂员退药申请单申请退药日期 年 月 日 科别性别年龄病历号门诊号 临床诊断 需退药品退换药品批号规格数量 退药原因 医师签名
门 诊 退 药 申 请 单患者性别:□男 □女年龄:门诊号:临床诊断药品名称 规格 数量 批号 生产厂家:原处方号:处方日期: 年 月 日退药日期: 年 月 日退药原因:
吐鲁番市人民医院退药申请单(住院)申请科室 申请医师 患者 年龄 性别 住院病历号 退药患者签名:科室退药人签名:药房退药人签名:以下内容由医师填写:(所退药品通用名称剂型规格数量厂家及领用药品时间) 申请退药原因申请退回药品原因: 申请退药医师签名:临床科室主任与护士长同意并签名:日期: 年 月 日 备注为了保证药品质量和患者用药安全以下药品不能办理退药:(1)生物制品(2
河南新恒顺地产有限退房申请单 项目名称:恒顺贵府 编号: 申请日期:2011年 月 日 定房日期:2011年 月 日客户 房 号 交款金额 元收据编号 退房原因客户签名(盖章手印)客户置业顾问退房关联人及原因审批意见案场经理财务部经理营销副总总经理 :
退货申请单 文件编号: 退货单位发货日期发 货 人退货日期实际退货情况品 名批 号规 格数 量有效期备注退货原因 技术部意见签字: 年 月 日质量管理部意见签字: 年 月 日副总经理意见签字:
退 ( 换 ) 房 申 请 单 日期: 年 月 日客户联系原房号变更房号退(换)房原因申请人置业顾问销控负责人备注 退 (
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乌拉特后旗蒙医医院门诊退费申请单医生填写退费科室退费原因所退费用时间性别年龄序号药品规格项目名称数量金额12345主管院长签字:接诊医生签字:财务科主任签字:接诊医生签字: 年 月 日退费金额:药师技师签字:收费员签字:乌拉特后旗蒙医医院住院退费申请单医生填写退费科室退费原因处方下达时间性别年龄住院号疾病名称预交金额序号药品规格项目名称数量金额
产品退调申请表区域: 填报日期: 年 月 日品名规格数量开票单价合计金额开票日期生产日期质量状况合计客 户意 见签字:区域主管意见签字:客户经理意见签字:销售总监意见签字: :
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